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呼市城镇职工基本医疗保险补充保险实施办法
  文件来源:市人事人才网 发布日期:2018-12-17 12:24 浏览次数:  

呼和浩特市人力资源和社会保障局文件
                                                                                                                                                         呼人社发〔2017〕7号
                                                                                                    关于印发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险补充保险实施办法》的通知
 
市医疗保险管理中心、各旗县社保局,中国人民健康保险集团股份有限公司内蒙古分公司,各参保单位:
   现将《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         2017年1月5日
 
 
 
呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法
 
第一条  为减轻大病参保人员医疗费个人负担,根据医疗保险“保基本、保大病、可持续发展”的原则和内蒙古自治区人民政府与中古人民健康保险集团股份有限公司签署的《占率合作下雨》、自治区人力资源和社会保障厅《关于于中国人保 健康内蒙古分公司合作开展补充医疗保险等有关事宜的通知》(内人社发〔2010〕75号)以及市人民政府有关我市开展补充医疗保险批示精神,制定本办法。                  第二条  本办法是用于参加本市城镇职工基本医疗保险、住院统筹保险和大额医疗保险的人员。
第三条  城镇职工大额医疗保险费按“以收定支、收支平衡”的原则筹集。参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应参加大额医疗保险。参保人员每人每年缴费标准为100元。有用人单位的,用人单位和参保人员各负担50元。
第四条  城镇职工基本医疗补充保险(以下简称大额补充医疗保险)实行市级统筹。由市人力资源和社会保障局负责组织实施,市医疗保险管理中心和中国人民健康保险股份有限公司内蒙古分公司(以下简称人保健康公司)经办具体业务。
第五条  各旗县社保局每年一月份按上年城镇职工大额医疗保险参保人数核定额度的大额补充医疗保险费上解到市城镇职工大额医疗保险基金财政专户,由市医疗保险管理中心同市本级城镇职工大额补充医疗保险费核定额度一并代参保人员投保到人保健康公司。
第六条  人保健康公司本着“提高大病医疗保险待遇、方便参保患者就医结算”的原则,结算参保人员大额补充医疗保险待遇。
第七条  参保人员在本市定点医疗机构住院就医和甲类特殊慢性病癌症门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和器官移植术后抗排异治疗进入大额补充医疗保险的,须持呼和浩特市城镇职工基本医疗保险证历和社会保障卡在定点医疗机构直接结算医疗费用,应由大额补充医疗保险费支付的,由人保健康公司直接与定点医疗机构结算;参保人员经备案后转往外地医疗机构就医的,发生符合大额补充医疗保险赔付范围的医疗费由人保健康公司与参保人员结算。
第八条  大额补充医疗保险费按以下比例赔付:
(一)住院医疗费统筹基金年度累计支付5万元至8万元(含8万元)的个人负担医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充医疗保险费赔付比例为50%。
(二)住院医疗费统筹基金年度累计支付8万元至19万元(含19万元)的个人负担医疗费和住院统筹基金累计支付超过19万元以上部门的医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充保险赔付比例为95%。
(三)甲类特殊慢性病癌症门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗统筹基金年度累计支付2万元至8万元的个人负担医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充保险赔付比例为50%;统筹基金年度累计支付8万元至19万元(含19万元)和超过19万元以上个人负担部分的医疗费,使用基本医疗保险规定范围内的诊疗项目和药品费用,大额补充保险赔付比例为95%。
(四)参保人员住院就医统筹基金年度累计支付超过5万元在本条一、二款使用基本医疗保险规定范围外,且临床治疗必需的诊疗项目、药品费用年度负担超过1万元的医疗费,大额补充医疗保险费赔付比例为40%;甲类特殊慢性病癌症门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和器官移植术后抗排异治疗统筹基金年度累计支付2万元以上使用基本医疗保险规定范围外,且临床治疗必需的诊疗项目、药品费用,大额补充医疗保险费赔付比例为40%;经备案转外住院发生符合《关于将恶性肿瘤靶向药物纳入城镇基本医疗保险可支付范围的通知》(内人社办发〔2014〕348号)规定的靶向药费用,大额补充医疗保险费赔付比例为35%。
(五)大额补充医疗保险一个年度内最高赔付限额为15万元。
第九条  市医疗保险管理中心与人保健康公司合署经办大额补充医疗保险业务。大额补充医疗保险费赔付充分利用人保健康公司与市医疗保险管理中心医疗保险计算机信息管理系统,由人保健康公司委托定点医疗机构与参保人员直接结算,人保健康公司再与定点医疗机构结算。
第十条  人保健康公司应配合市医疗保险管理中心对定点医疗机构参保人员就医情况和医疗费赔付结算情况进行监督、检查。
第十一条  市医疗保险管理中心与人保健康公司双方签订相应的义务、责任、大额补充医疗保险费拨付、医疗服务管理、费用理赔结算、违约违规处理等方面协议。
第十二条  市医疗保险管理中心要根据大额补充医疗保险统筹基金承受能力认真测算投保费额、待遇水平。双方通过协议确保基金的使用效率,减少浪费。
第十三条  人保健康公司严格执行国家、自治区财务规章制度、按协议保障参保人员合法权益,加强对大额补充医疗保险费的支出管理。
第十四条  本办法从2017年1月1日起执行。
第十五条  市人力资源和社会保障局2012年1月19日印发的《呼和浩特市城镇职工基本医疗补充保险实施办法》(呼人社字〔2012〕16号)废止。



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